コーア健康保険組合

健康保険でかかれるものとかかれないもの

業務外の病気やけがなら治療を受けられるのが健康保険ですが、
その中にも制限があることを知っておきましょう。

■診察・検査

　からだに異常があれば、保険医療機関での診察・検査はもちろん、往診も受けられます。

■薬剤・治療材料

　医師が指示した薬剤が支給されます。　しかし薬の中には健康保険で認められていないものもあります。　また、治療に必要なガーゼ、包帯、眼帯などの治療材料もすべて受けられます。

■処置・手術

　治療に必要なあらゆる処置がしてもらえます。
　心臓手術や肺切除など、むずかしい手術にいたるまでほとんどすべて健康保険でかかれます。　

■入院・看護

　病気やけがが重く、入院して治療したほが良いような場合には入院もできますし、看護、寝具も提供されます。　しかし、病室には格差があり、個室に入りたいときなどは差額を自己負担しなければなりません。
　また、入院中の食事療養については、1食につき決められた標準負担額が必要ですが、栄養管理された食事が支給されます。

■在宅療養・看護

　在宅において継続して療養を必要とする人には医師による訪問診療や、医師の指示に基づいて、指定訪問看護事業者の看護師などから訪問看護が受けられます。

◆病気と見なされないもの

　いぼ、肌荒れ、にきび、わきがなどで日常生活に支障のないものや、降鼻術、二重まぶたの手術など美容整形手術は受けられません。　正常妊娠や経済的な理由による妊娠中絶も受けられませんが、異常が生じた場合は、健康保険の治療が受けられます。

◆特殊な原因によるもの

　犯罪行為や故意に事故を起こしたとき、けんかをしたり酔っぱらってけがをしたとき、医師の指示に従わなかったり正当な理由もなく診断を拒んだとき、　詐欺や不正な行為で給付を受けようとしたときには、いずれも給付が制限されます。

●健康診断

　健康保険組合の事業の一環として行う場合は別として、健康診断は健康保険ではみてもらえません。　ただし健康診断によって発見された病気の治療、身体に異常を感じて受けた診察は、健康保険でみてもらえます。

●病気やけがの予防

　健康保険組合の事業の一環として行う場合は別として、予防注射、予防投薬は受けられません。

●仕事や通勤途上で起きた病気・けが

　仕事や通勤途上での病気やけがについては、労災保険で給付されますので、健康保険では受けられません。＜参照＞

保険給付の方法

　保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法の２つがあります。　医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。　ただし、現金給付を受ける権利は２年で時効となりますので、注意してください。

法定給付と付加給付

　健康保険法で定められている給付が法定給付です。　政府管掌健康保険でも健康保険組合でも共通して支給されるものです。
　付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。

給付のいろいろ

　●法定給付

		内容
病気やけがをした時	給付の種類	被保険者	被扶養者
	療養の給付	かかった費用の７割を現物給付＜参照＞	かかった費用の７割(義務教育就学前までは８割)を現物給付＜参照＞
	療　養　費	保険証が使えなかったときかかった費用の７割を現物給付＜参照＞	保険証が使えなかったときかかった費用の７割(義務教育就学前までは８割)を現物給付＜参照＞
	高額療養費	自己負担金が１ヶ月に80,100円（上位所得者は150,000円）を超えたとき、その額に［医療費-267,000円（上位所得者は500,000円）］の１％を加算した額を超えた額を支給＜参照＞	自己負担金が１ヶ月に80,100円（上位所得者は150,000円）を超えたとき、その額に［医療費-267,000円（上位所得者は500,000円）］の１％を加算した額を超えた額を支給＜参照＞
	保険外併用療養費	特定の医療サービスや高度医療を受けるとき、該当部分の差額を負担すれば保険扱いで医師にかかれます。＜参照＞	特定の医療サービスや高度医療を受けるとき、該当部分の差額を負担すれば保険扱いで医師にかかれます。＜参照＞
	入院時食事療養費	入院１日につき３食を限度に260円を超えた額を現物給付＜参照＞	入院１日につき３食を限度に260円を超えた額を現物給付＜参照＞
	訪問看護療養費	定められた全費用の７割を現物給付＜参照＞	定められた全費用の７割(義務教育就学前までは８割) を現物給付＜参照＞
	移　送　費	健康保険組合で認めた場合に限り支給＜参照＞	健康保険組合で認めた場合に限り支給＜参照＞
	傷病手当金	病気やけがのため休業して給料がもらえないとき、標準報酬日額の３分の２を支給＜参照＞
出産した時	出産手当金	出産のため休業して給料をもらえないとき、標準報酬日額の３分の２を支給＜参照＞
出産した時	出産育児一時金	１児につき350,000円を支給＜参照＞	被扶養者の出産１児につき350,000円を支給＜参照＞
死亡した時	埋葬料（費）	一律50,000円を支給＜参照＞	被扶養者が死亡した場合一律50,000円を支給＜参照＞

＜請求手続き＞

　●コーア健康保険組合の付加給付

給付の種類	内容
給付の種類	被保険者	被扶養者
一部負担還元金家族療養付加金訪問看護療養付加金家族訪問看護療養付加金（100円未満不支給）	(1)一般一部負担額（除く高額療養費）-25,000円 (2)上位所得者（標準報酬月額53万円以上の者）一部負担額（除く高額療養費）-48,500円
合算高額療養付加金（100円未満不支給）	(1)一般一部負担額（除く高額療養費）-（25,000円x合算該当数） (2)上位所得者（標準報酬月額53万円以上の者）一部負担額（除く高額療養費）-（48,500円x合算該当数）
出産育児付加金家族出産育児付加金	１児につき　16,000円	１児につき　16,000円
埋葬料（費）付加金家族埋葬料付加金	一律　10,000円	一律　10,000円

給付を制限されるとき

※これらの給付制限は、被扶養者にもあてはめられます。

１		犯罪行為によって病気やけがをしたとき。　また故意に病気やけがをしたとき保険給付は行われません。　ただし、自殺の場合は埋葬料が支給されます。

２		けんか、酒酔いなどで事故を起こし病気やけがをしたとき、保険給付の全部または一部が制限されます。

３		正当な理由がないのに医師の指示に従わなかったり、保険医の診断を拒んだとき保険給付の一部が制限されます。

４		詐欺や不正な行為で給付を受けたり、受けようとしたとき保険給付の全部または一部が制限されます。

５		健康保険組合からの保険給付に関する必要な指示に対して、理由なしに拒んだとき保険給付の全部または一部が制限されます。