手続き・申請
資格関係の手続き
申請書
資格確認書(再)交付申請書
対象者

次のいずれかに該当する方

  • マイナンバーカードを紛失したため
  • マイナンバーカードの更新手続き中のため
  • マイナンバーカードの電子証明書の有効期限が切れているため
  • マイナンバーカードを持っているが、健康保険証利用登録を行っていないため
  • マイナンバーカードを作っていないため
  • マイナンバーカードを返納したため
  • マイナ保険証による受診には第三者(介助者など)のサポートが必要なため
  • 資格確認書を滅失・毀損したため
  • 注意事項

    事業主を通じて提出してください。

    申請書
    資格情報のお知らせ再交付申請書
    注意事項

    マイナポータルの「医療保険の資格情報画面」を参照できる場合は、当該画面で代用可能なため、原則申請は不要です。
    参照できない場合のみ、事業主を通じて申請書を提出してください。

    申請書
    保険証滅失理由届
    提出期限

    ただちに

    申請書
    氏名変更届
    添付書類

    保険証(2025年12月1日まで)

    提出期限

    5日以内

    注意事項

    事業主を通じて提出してください。
    資格確認書が必要な方は「資格確認書(再)交付申請書」を提出してください。

    申請書
    住民票住所変更届
    提出期限

    速やかに

    注意事項

    事業主を通じて提出してください。
    住民票記載と同様に、変更届には略さず記載をお願いします。
    (例)誤:1000ー3  正:1000番地3

    申請書
    口座番号届出書
    提出期限

    すみやかに

    会社への届け出とは別に健康保険組合にも届け出が必要です

    添付書類
  • 保険証(2025年12月1日まで(本人・家族分すべて))
  • 資格確認書(発行済みの方)
  • 埋葬料(費)請求書(死亡の場合)
  • 限度額適用認定証(持っていれば)
  • 提出期限

    5日以内

    申請書
    任意継続被保険者資格取得申請書
    提出期限

    資格喪失日から20日以内

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    扶養家族の手続き
    申請書
    被扶養者異動届
    添付書類
    扶養認定対象者状況届
    提出期限

    扶養の事実が発生した日から5日以内

    注意事項

    事業主を通じて提出してください。

    申請書
    被扶養者異動届
    添付書類
    出産育児一時金(付加金・差額)請求書 ※両面印刷
    提出期限

    扶養の事実が発生した日から5日以内

    注意事項

    被扶養者異動届のみ、事業主を通じて提出してください。

    申請書
    被扶養者異動届
    添付書類
  • 雇用保険受給資格確認証か離職票の写し
  • 所得証明書原本
  • ほか被扶養者認定に必要な添付書類
  • 扶養認定対象者状況届
    提出期限

    扶養の事実が発生した日から5日以内

    注意事項

    事業主を通じて提出してください。

    申請書
    被扶養者異動届
    添付書類
  • 所得証明書原本
  • 仕送りの証明
  • ほか被扶養者認定に必要な添付書類
  • 扶養認定対象者状況届
    提出期限

    扶養の事実が発生した日から5日以内

    注意事項

    事前に条件を満たすかどうか一度ご相談のうえ、事業主を通じて提出してください。

    申請書
    被扶養者異動届
    添付書類
  • 保険証(2025年12月1日まで)
  • 資格確認書(発行済みの方)
  • 埋葬料(費)請求書(死亡の場合)
  • 雇用保険受給資格者証コピー(失業手当受給開始される場合)
  • 提出期限

    扶養の事実が発生した日から5日以内

    注意事項

    事業主を通じて提出してください。

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    病気・ケガをしたとき
    申請書
    限度額適用認定申請書
    対象者

    マイナ保険証を使えない方

    注意事項

    マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(立替払等) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書(傷病名が記載されているもの)(原本)  診療報酬明細書例
  • 薬局分の場合は調剤報酬明細書
  • 負傷原因届(ケガの場合は要提出)
    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(治療用装具) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)(内容明細が記載されているもの)
  • 医師の装着証明書(原本)
  • 靴型装具の場合は装具の写真(関連情報参照)【写真はメール添付可】
  • 負傷原因届(ケガの場合は要提出)
    関連情報

    靴型装具に係る療養費支給申請書には、当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)の添付が必要となります。
    添付された当該装具の写真が次の内容を満たしていることを確認して下さい。
    (1)治療用装具の全体像が確認できる写真であること。(装着中の写真が望ましい)
    (2)付属部品等も含めて購入したすべての治療用装具が撮影されていること。
    (3)中敷き等(靴に挿入するタイプの装具)がある場合には、靴から取り出した状態で撮影されていること。
    (4)ロゴやタグ(サイズ表記)が撮影されていること。(ロゴやタグが無い場合には不要)

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(治療用装具) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)(内容明細が記載されているもの)
  • 小児用眼鏡作成指示書(原本)
  • 詳細情報
    対象年齢 9歳未満(0~8歳)
    支給金額 未就学児 購入金額の8割

    小学生以上 購入金額の7割

    ただし、厚生労働省算定基準額により上限額が定められており、購入金額と上限額を比較し、どちらか低い金額から8割か7割を支給いたします

    関連情報

    治療用眼鏡等の更新について

    療養費の支給を受け、その後再度治療用眼鏡等を作成した場合、次の要件を満たせばまた療養費の支給申請をすることが可能です。

    更新の条件
    5歳未満 前回の作成指示日から1年以上経過していること
    5~9歳未満 前回の作成指示日から2年以上経過していること

     

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(治療用装具) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)
  • 医師の弾性着衣等装着指示書
  • 負傷原因届(ケガの場合は要提出)
    提出期限

    すみやかに

    関連情報

    支給限度数
    一度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とします。

    更新について
    前回の購入から6ヵ月が経過していること
    ※更新申請の際も、新規と同様に提出書類がすべて必要となります。

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(はり・きゅう) ※両面印刷
    療養費(第二家族療養費)請求書(あんま・マッサージ) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)
  • 保険医の同意書(原本)
  • 提出期限

    すみやかに

    注意事項

    医師の同意があり一定の条件を満たす場合に限り、はり・きゅう・マッサージの施術についても健康保険の対象になります。ただし対象疾病でも同時に同疾病の治療を医療機関で行っている場合は対象外になります。
    健康保険が使える場合
     はり・きゅうの施術
      神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症 等の慢性的な疼痛を主症とする疾患
     あんま・マッサージの施術
      筋麻痺、筋委縮、関節拘縮 等の医療上マッサージを必要とする疾患

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(海外分) ※両面印刷
    療養費(第二家族療養費)請求書(海外歯科分) ※両面印刷
    添付書類
  • 診療内容明細書
  • 領収書(原本)
  • 提出期限

    すみやかに

    申請書
    傷病手当金請求書  ※両面印刷
    添付書類

    (初回)賃金台帳か給与明細コピー

    提出期限

    すみやかに

    注意事項

    事業主を通じて提出してください。

    申請書
    第三者の行為による傷病届 ※両面印刷
    添付書類
    事故発生状況報告書
    提出期限

    ただちに
    まずは電話で健保組合まで連絡を

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    出産したとき・亡くなったとき
    申請書
    出産育児一時金(付加金・差額)請求書 ※両面印刷
    添付書類
  • 医療機関等から交付される出産費用領収・明細書写し 領収・明細書(見本)
  • 提出期限

    すみやかに

    詳細情報

    出産育児一時金の額を上限として、健康保険組合から支払機関を通じて分娩機関へ出産費用をお支払いします。分娩機関への支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合は、差額は被保険者に支給されます。

    注意事項
  • 育児休業を取得される被保険者は「育児休業取得者申出書」も提出してください
  • 被保険者本人が出産した場合は「出産手当金請求書」も提出してください
  • 分娩機関によって、利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。
  • 申請書

    出産育児一時金の額を上限として、健康保険組合から支払機関を通じて分娩機関へ出産費用をお支払いする「直接支払制度」をご利用にならない場合の申請です。

    出産育児一時金請求書(直接支払制度未利用) ※両面印刷
    添付書類
  • 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し
  • 申請書所定欄に次のいずれかの証明
      ・医師・助産師の証明 ・市区町村の証明
  • 注意事項

    被保険者本人が出産した場合は「出産手当金請求書」も提出してください。
    分娩機関によって、利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。

    申請書
    出産育児一時金請求書(受取代理制度) ※両面印刷
    添付書類

    母子健康手帳の写し(出産予定日を証明する書類)

    出産手当金請求書  ※両面印刷
    提出期限

    出産予定日まで2か月以内の方が対象です。事前に健康保険組合へ申請することにより、出産育児一時金の額を上限として健康保険組合から分娩機関へ出産費用をお支払いします。

    注意事項
  • 被保険者本人が出産した場合は「出産手当金請求書」も提出してください
  • 分娩機関によって利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。
  • 申請書
    出産手当金請求書  ※両面印刷
    添付書類

    申請書所定欄に次のいずれかの証明
    ・医師・助産師の証明 ・市区町村の証明

    注意事項

    事業主を通じて提出してください。

    申請書
    埋葬料(費)請求書 ※両面印刷
    添付書類
  • 戸籍謄本の写し
  • 保険証(2025年12月1日まで)
  • 資格確認書(発行済みの方)
  • 提出期限

    すみやかに

    注意事項

    埋葬費請求の場合は埋葬にかかった費用の領収書も添付してください

    申請書
    埋葬料(費)請求書 ※両面印刷
    添付書類
  • 被扶養者異動届
  • 保険証(2025年12月1日まで)
  • 資格確認書(発行済みの方)
  • 提出期限

    すみやかに

    注意事項

    埋葬費請求の場合は埋葬にかかった費用の領収書も添付してください

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    退職するとき
    添付書類
  • 保険証(2025年12月1日まで(本人・家族分すべて))
  • 資格確認書(発行済みの方)
  • 埋葬料(費)請求書(死亡の場合)
  • 限度額適用認定証(持っていれば)
  • 提出期限

    5日以内

    申請書
    任意継続被保険者資格取得申請書
    提出期限

    資格喪失日から20日以内

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    健診・予防接種
    対象者

    巡回健診を受けられなかった被保険者および25歳以上の被扶養者

    補助金上限額

    35歳以上 15,000円を限度として実費

    35歳未満   5,000円を限度として実費

    申請書
    保健事業健診補助金申請書
    添付書類

    領収証

    健診結果(すべての結果が記載されたコピー)

    提出期限

    すみやかに。

    当年度分の支給申請は3月21日までに組合に提出したものが対象となります。

    関連情報

    紙申請以外にPep Upでも補助金申請が可能です。

    対象者

    40歳以上の被保険者および40歳以上の被扶養者

    補助金上限額

    25,000円を限度として実費

    申請書
    保健事業健診補助金申請書
    添付書類

    領収証

    健診結果(すべての結果が記載されたコピー)

    提出期限

    すみやかに。

    当年度分の支給申請は3月21日までに組合に提出したものが対象となります。

    注意事項

    胃部内視鏡検査の受診が必須となります。

    胃部内視鏡検査を受けていない場合は「人間ドック」ではなく、「健康診査」としてご申請ください。

    関連情報

    紙申請以外にPep Upでも補助金申請が可能です。

    対象者

    40歳以上の被保険者および40歳以上の被扶養者

    補助金上限額

    20,000円を限度として実費

    申請書
    保健事業健診補助金申請書
    添付書類

    領収証

    健診結果(すべての結果が記載されたコピー)

    提出期限

    すみやかに。

    当年度分の支給申請は3月21日までに組合に提出したものが対象となります。

    関連情報

    紙申請以外にPep Upでも補助金申請が可能です。

    対象者

    40歳以上の被保険者および40歳以上の被扶養者で、過去5年PET健診補助を受けていない者

    補助金上限額

    50,000円を限度として実費

    申請書
    保健事業健診補助金申請書
    添付書類

    領収証

    健診結果(すべての結果が記載されたコピー)

    提出期限

    すみやかに。
    当年度分の支給申請は3月21日までに組合に提出したものが対象となります。

    関連情報

    紙申請以外にPep Upでも補助金申請が可能です。

    対象者

    巡回健診を受けられず、自費(保険診療外)で健診を受けた被保険者

    補助金上限額

    2,000円を限度として実費

    申請書
    保健事業健診補助金申請書
    添付書類

    領収証

    健診結果(すべての結果が記載されたコピー)

    提出期限

    すみやかに。

    当年度分の支給申請は3月21日までに組合に提出したものが対象となります。

    注意事項

    被扶養者は対象外となりますのでご注意ください。

    関連情報

    紙申請以外にPep Upでも補助金申請が可能です。

    対象者

    巡回健診を受けられず、自費(保険診療外)で健診を受けた25歳以上の女性被保険者

    および25歳以上の女性被扶養者

    補助金上限額

    以下の金額を限度額として実費

    子宮頸がん 5,000円
    乳がん(乳房超音波) 7,000円
    乳がん(マンモグラフィー) 8,000円 ※40歳以上対象
    申請書
    保健事業健診補助金申請書
    添付書類

    領収証

    健診結果(すべての結果が記載されたコピー)

    提出期限

    すみやかに。

    当年度分の支給申請は3月21日までに組合に提出したものが対象となります。

    注意事項

    マンモグラフィーと乳房超音波の併用は不可となっております。
    恐れ入りますが、「マンモグラフィー」のみでご申請ください。

    関連情報

    紙申請以外にPep Upでも補助金申請が可能です。

    対象者

    巡回接種を受けられず、医療機関で接種した被保険者

    (毎年10月1日から翌年2月末日までに実施したインフルエンザ予防接種対象)

    補助金上限額

    2,000円を限度として実費

    申請書
    保健事業健診補助金申請書
    添付書類

    領収証

    提出期限

    すみやかに。

    当年度分の支給申請は3月21日までに組合に提出したものが対象となります。

    注意事項

    被扶養者は対象外となりますのでご注意ください。

    関連情報

    紙申請以外にPep Upでも補助金申請が可能です。

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