病気・ケガをしたとき
病気・ケガをしたとき
申請書
限度額適用認定申請書
対象者

マイナ保険証を使えない方

注意事項

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

申請書
療養費(第二家族療養費)請求書(立替払等) ※両面印刷
添付書類
  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書(傷病名が記載されているもの)(原本)  診療報酬明細書例
  • 薬局分の場合は調剤報酬明細書
  • 負傷原因届(ケガの場合は要提出)
    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(治療用装具) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)(内容明細が記載されているもの)
  • 医師の装着証明書(原本)
  • 靴型装具の場合は装具の写真(関連情報参照)【写真はメール添付可】
  • 負傷原因届(ケガの場合は要提出)
    関連情報

    靴型装具に係る療養費支給申請書には、当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)の添付が必要となります。
    添付された当該装具の写真が次の内容を満たしていることを確認して下さい。
    (1)治療用装具の全体像が確認できる写真であること。(装着中の写真が望ましい)
    (2)付属部品等も含めて購入したすべての治療用装具が撮影されていること。
    (3)中敷き等(靴に挿入するタイプの装具)がある場合には、靴から取り出した状態で撮影されていること。
    (4)ロゴやタグ(サイズ表記)が撮影されていること。(ロゴやタグが無い場合には不要)

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(治療用装具) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)(内容明細が記載されているもの)
  • 小児用眼鏡作成指示書(原本)
  • 詳細情報
    対象年齢 9歳未満(0~8歳)
    支給金額 未就学児 購入金額の8割

    小学生以上 購入金額の7割

    ただし、厚生労働省算定基準額により上限額が定められており、購入金額と上限額を比較し、どちらか低い金額から8割か7割を支給いたします

    関連情報

    治療用眼鏡等の更新について

    療養費の支給を受け、その後再度治療用眼鏡等を作成した場合、次の要件を満たせばまた療養費の支給申請をすることが可能です。

    更新の条件
    5歳未満 前回の作成指示日から1年以上経過していること
    5~9歳未満 前回の作成指示日から2年以上経過していること

     

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(治療用装具) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)
  • 医師の弾性着衣等装着指示書
  • 負傷原因届(ケガの場合は要提出)
    提出期限

    すみやかに

    関連情報

    支給限度数
    一度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とします。

    更新について
    前回の購入から6ヵ月が経過していること
    ※更新申請の際も、新規と同様に提出書類がすべて必要となります。

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(はり・きゅう) ※両面印刷
    療養費(第二家族療養費)請求書(あんま・マッサージ) ※両面印刷
    添付書類
  • 領収書(原本)
  • 保険医の同意書(原本)
  • 提出期限

    すみやかに

    注意事項

    医師の同意があり一定の条件を満たす場合に限り、はり・きゅう・マッサージの施術についても健康保険の対象になります。ただし対象疾病でも同時に同疾病の治療を医療機関で行っている場合は対象外になります。
    健康保険が使える場合
     はり・きゅうの施術
      神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症 等の慢性的な疼痛を主症とする疾患
     あんま・マッサージの施術
      筋麻痺、筋委縮、関節拘縮 等の医療上マッサージを必要とする疾患

    申請書
    療養費(第二家族療養費)請求書(海外分) ※両面印刷
    療養費(第二家族療養費)請求書(海外歯科分) ※両面印刷
    添付書類
  • 診療内容明細書
  • 領収書(原本)
  • 提出期限

    すみやかに

    申請書
    傷病手当金請求書  ※両面印刷
    添付書類

    (初回)賃金台帳か給与明細コピー

    提出期限

    すみやかに

    注意事項

    事業主を通じて提出してください。

    申請書
    第三者の行為による傷病届 ※両面印刷
    添付書類
    事故発生状況報告書
    提出期限

    ただちに
    まずは電話で健保組合まで連絡を

    このページのトップへ