出産したとき・亡くなったとき
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出産したとき・亡くなったとき
申請書
出産育児一時金（付加金・差額）請求書　※両面印刷
添付書類
  • 医療機関等から交付される出産費用領収・明細書写し　領収・明細書(見本)
    •
    提出期限

    すみやかに
    詳細情報

    出産育児一時金の額を上限として、健康保険組合から支払機関を通じて分娩機関へ出産費用をお支払いします。分娩機関への支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合は、差額は被保険者に支給されます。
    注意事項
  • 育児休業を取得される被保険者は「育児休業取得者申出書」も提出してください
  • 被保険者本人が出産した場合は「出産手当金請求書」も提出してください
  • 分娩機関によって、利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。
    •
    申請書

    出産育児一時金の額を上限として、健康保険組合から支払機関を通じて分娩機関へ出産費用をお支払いする「直接支払制度」をご利用にならない場合の申請です。
    出産育児一時金請求書（直接支払制度未利用）　※両面印刷
    添付書類
  • 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し
  • 申請書所定欄に次のいずれかの証明
    　　・医師・助産師の証明　・市区町村の証明
    •
    注意事項

    被保険者本人が出産した場合は「出産手当金請求書」も提出してください。
    分娩機関によって、利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。
    申請書
    出産育児一時金請求書（受取代理制度）　※両面印刷
    添付書類

    母子健康手帳の写し（出産予定日を証明する書類）
    出産手当金請求書　　※両面印刷
    提出期限

    出産予定日まで2か月以内の方が対象です。事前に健康保険組合へ申請することにより、出産育児一時金の額を上限として健康保険組合から分娩機関へ出産費用をお支払いします。
    注意事項
  • 被保険者本人が出産した場合は「出産手当金請求書」も提出してください
  • 分娩機関によって利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。
    •
    申請書
    出産手当金請求書　　※両面印刷
    添付書類

    申請書所定欄に次のいずれかの証明
    ・医師・助産師の証明　・市区町村の証明
    注意事項

    事業主を通じて提出してください。
    申請書
    埋葬料（費）請求書　※両面印刷
    添付書類
  • 戸籍謄本の写し
  • 保険証（2025年12月1日まで）
  • 資格確認書（発行済みの方）
    •
    提出期限

    すみやかに
    注意事項

    埋葬費請求の場合は埋葬にかかった費用の領収書も添付してください
    申請書
    埋葬料（費）請求書　※両面印刷
    添付書類
  • 被扶養者異動届
  • 保険証（2025年12月1日まで）
  • 資格確認書（発行済みの方）
    •
    提出期限

    すみやかに
    注意事項

    埋葬費請求の場合は埋葬にかかった費用の領収書も添付してください
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